Systémové kortikosteroidy užívají pacienti s astmatem víc, než je zdrávo

Cílem současné léčby astmatu je dosáhnout takového stavu, kdy pacient své onemocnění vůbec nevnímá, není jím ve svém běžném životě prakticky nijak omezován, nemá žádné denní ani noční obtíže – a jediné, co mu jeho nemoc připomíná, je pravidelné užívání preventivních léků. Takový pacient má i stabilní funkce plic srovnatelné s běžnou populací,“ říká doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., který v rámci Kliniky pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň vede Ambulanci pro léčbu obtížně léčitelného astmatu, jež je jedním z pracovišť Národního centra pro těžké astma.

V některých případech tzv. těžkého neboli obtížně léčitelného astmatu (asi u dvou procent všech pacientů s astmatem v ČR) však dochází k tomu, že nemoc na běžnou, zpravidla inhalační protizánětlivou léčbu nereaguje dostatečně. I nadále trpí dušností, kašlem a dalšími příznaky, které je celkově vysilují, omezují v práci, vedou k jejich invalidizaci a výrazně snižují kvalitu jejich života.

Systémové kortikosteroidy jsou dobrý sluha, ale zlý pán
Pacienti s těžkým, obtížně léčitelným astmatem, byli donedávna odkázáni jen na užívání tzv. systémových kortikosteroidů podávaných ve formě tablet nebo dokonce infuzí. Jsou odvozeny od lidských hormonů vytvářených v nadledvinách a mají vysoký protizánětlivý účinek. Na rozdíl od inhalačních kortikosteroidů, které působí jen lokálně v průduškách, systémové kortikosteroidy vstupují do celého organismu a ovlivňují v něm řadu dějů, což s sebou při dlouhodobém užívání nese poměrně vysoké riziko nežádoucích účinků a zdravotních následků.

V britské průřezové studii vycházející z dlouhodobých dat bezmála 7200 pacientů s astmatem se ukázalo, že ti, jejichž astma vyžadovalo léčbu čtyřmi a více nárazy perorálně užívaných kortikosteroidů během dvou po sobě následujících let, měli ve srovnání s pacienty užívajícími pouze inhalační léky vyšší riziko řady zdravotních důsledků. Konkrétně riziko vysokého krevního tlaku bylo vyšší 1,35násobně, obezity 1,36násobně, cukrovky 1,46násobně, psychických poruch 1,43násobně, šedého zákalu 1,89násobně, zažívacích obtíží skoro 4násobně a řídnutí kostí bezmála 5,5násobně (Sweeney J. et al., Thorax 2016).

Z jiných studií je zřejmé, že riziko zdravotních problémů roste jak s dávkou, tak s délkou podávání systémových kortikosteroidů.
Ostatně, jednoduché není ani vysazování dlouhodobě podávaných systémových kortikosteroidů – někteří pacienti si na nich mohou vyvinout psychickou závislost, u jiných zase může být problémem získaná nižší produkce jejich vlastního hormonu kortizolu nadledvinkami.

Dělali jsme v roce 2019 analýzu dat zdravotních pojišťoven, která ukázala, že perorálními kortikosteroidy je v ČR léčeno mezi až 19 procenty pojištěnců s diagnózou astmatu. To je docela vysoké číslo,“ říká farmakoekonom MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA. „Samozřejmě mnoho z nich dostává tuto léčbu je krátce v období exacerbace, tedy při náhlém zhoršení svého chronického onemocnění astmatem. Proto jsme se ještě podívali na délku léčby a zjistili jsme, že až tři procenta všech astmatiků užívají perorální kortikosteroidy déle než 90 dnů v roce. To by pro celou ČR znamenalo 15 tisíc pacientů na systémové perorální steroidní léčbě.“
MUDr. Doležal dodává, že data zdravotních pojišťoven také potvrzují, že pacienti s astmatem mají vinou dlouhodobé systémové kortikosteroidní léčby vysoký výskyt dalších onemocnění, rozhodně vyšší než obecná populace. „Diabetem trpí 15 procent z nich, osteoporózou také 15 procent, glaukomem neboli zeleným zákalem 10 procent a kataraktou neboli šedým zákalem 9 procent z nich.“

Ve specializovaných centrech je k dispozici účinná a bezpečná alternativa
Nejmodernějším způsobem léčby těžké formy astmatu je biologická léčba. Zjednodušeně řečeno, jedná se o léčbu látkami, které jsou lidskému tělu vlastní, jen si je z nějakého důvodu nedokáže vyrobit v dostatečném množství samo, takže nemůže s chronickým zánětem účinně bojovat „Účelem biologické léčby není nahradit základní preventivní inhalační léčbu astmatu, ale doplnit ji cíleným ovlivněním některých imunologických mechanismů tak, aby nebylo nutné přistoupit k podávání kortikosteroidů celkově. Biologická léčba je přelomem v léčbě těžkého astmatu a mnoha pacientům přinesla významné zlepšení stavu i prognózy s tím, že je nezatěžují a neohrožují nebezpečné nežádoucí účinky celkově podávaných kortikosteroidů,“ vysvětluje pneumolog z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., který je zároveň ředitelem obecně prospěšné společnosti Česká iniciativa pro astma (ČIPA).

Biologické léky mohou pacientům aplikovat v centrech pro léčbu těžkého astmatu, kterých v ČR v jedenácti městech existuje celkem čtrnáct (jejich seznam je k dispozici např. na stránkách www.astma-zero.cz). „Dnes už není důvod, aby v ČR existoval astmatický pacient léčený systémovými kortikosteroidy, který by neprošel vyšetřením a posouzením vhodnosti biologické léčby v centru,“ říká doc. Teřl.

Biologické léky jsou pochopitelně z finančního hlediska nákladnější než systémové kortikosteroidy, MUDr. Doležal ale upozorňuje, že tyto dvě terapie takto jednoduše srovnávat nelze. „Systémové kortikosteroidy nejsou určeny pro dlouhodobou léčbu, zatímco biologické léky ano. Dnešní úhradové omezení biologické léčby je právě pro pacienty, kteří vyžadují systémovou kortikosteroidní léčbu, která ale není dlouhodobě považovaná za léčbu lege artis.“

Podle MUDr. Doležala se v současnosti ve spolupráci s lékaři z center léčby těžkého astmatu připravuje ekonomická studie, která by měla prokázat nákladovou efektivitu biologické léčby z hlediska vyšší práceschopnosti a produktivity pacientů s těžkým astmatem, kteří ji užívají.