Chyby při používání inhalačních lékových systémů – aerosolové dávkovače

Správná inhalační technika je jedním ze základních pilířů účinné a bezpečné terapie plicních onemocnění. Dle řady studií však velká část pacientů neprovádí inhalaci správně. Tato skutečnost se pak odráží v mnoha aspektech pacientova bytí – počínaje zhoršením kompenzace samotného onemocnění a konče snížením kvality jeho života. Úkolem zdravotníků je proto maximalizovat benefit z takové léčby a minimalizovat její možná rizika. Jedním z nástrojů, jak tohoto dosáhnout, je i vhodná edukace pacienta, který by měl zvládnout nejen inhalační techniku, ale vyvarovat se i chyb, kterých se může v souvislosti s inhalační léčbou dopustit. Druhý z trojice článků se věnuje specifickým chybám, kterých se může pacient dopustit během inhalace a zejména při nesprávné manipulaci s inhalačními lékovými systémy typu aerosolový dávkovač dostupnými na našem trhu.

Jak zacházet s jednotlivými typy inhalátorů se ­můžeme dozvědět z řady různých zdrojů – počínaje ­příbalovou informací, respektive souhrnem ­údajů o přípravku  konkrétního léčivého přípravku  a konče různými edukačními letáky výrobců či videi odborných společností. Namátkou lze zmínit například web mujinhalator.cz vytvořený ve spolupráci se specialisty na tuto problematiku manželi Kašákovými nebo projekt Plicní kliniky a Nemocniční lékárny FN Hradec Králové „Aplikace inhalačních léčiv – edukace inhalace v 5 krocích”, jehož součástí bylo i vytvoření edukačních videí ke správnému používání jednotlivých inhalačně podávaných léků, která lze shlédnout i prostřednictvím kanálu YouTube.

Individuální edukace pacienta zdravotníkem (a to i opakovaná) o tom, jakým způsobem s inhalačním lékovým systémem zacházet, je však nenahraditelná a pro úspěšnost léčby se všemi jejími důsledky klíčová. Stejně tak to platí i o znalostech pacientů o možných chybách, kterých se mohou při inhalaci či manipulaci s inhalátorem dopustit – některé z nich bývají časté, jiné spíše raritní. Mezi chyby, se kterými se můžeme setkat prakticky u všech typů inhalačních lékových systémů, patří například nesejmutí krytu náústku z inhalátoru nebo, v případě aerosolových dávkovačů, neprovedení pomalého hlubokého nádechu při inhalaci léčiva.

Tento text, který se věnuje specifickým chybám spojeným s používáním aerosolových dávkovačů dostupných na našem trhu, vychází ze zjištění již publikovaných studií věnujících se tomuto tématu i z osobní zkušenosti autora s prací s pacienty, jimž byla léčiva ve formě inhalačních lékových systémů předepsána.

Klasický aerosolový dávkovač (pMDI) a Aerosphere

Aerosolové dávkovače (pMDI – pres­surized metered dose inhaler) patří celosvětově k nejčastěji používaným typům inhalačních lékových systémů. V tuzemské klinické praxi jsou však preferovány převážně systémy pro práškovou formu léku. Přesto inhalátor typu pMDI stále zůstává základním inhalačním systémem pro aplikaci úlevových, bronchodilatačně působících léčiv.

Inhalační lékový systém Aero­sphere je konstrukčně totožný se systémem pMDI – odlišnost spočívá ve specifické technologické ­úpravě – suspendaci léčiva v propelentu.

Velmi často se na farmaceutickém trhu setkáváme s různými léčivými přípravky, v jejichž názvu se odráží i druh inhalačního lékového systému, z něhož je léčivo uvolňováno. V případě pMDI bychom našli takových případů mnoho, například Inhaler (Ventolin® Inhaler N), Aerosphere (Bevespi Aerosphere®) či Sprayhaler (Airflusan Sprayhaler®) (obr. 1).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalátorem typu pMDI patří:

•  neprotřepání inhalátoru před kaž­dým uvolněním dávky (důležité ­zejména u vícefázových systémů);
• neprovedení úvodní aktivace inhalátoru před jeho prvním použitím uvolněním několika dávek (dle SPC konkrétního léčivého přípravku) volně do vzduchu;
• špatná koordinace při stisknutí kontejneru (uvolnění dávky) a inhalaci;
• stisknutí kontejneru dva- nebo více­krát během jedné inhalace;
• v případě, že nebyl inhalátor používán déle než 3–14 dnů, neprovedení uvolnění 1–4 dávek volně do vzduchu (dle SPC konkrétního léčivého přípravku).

Inhalační nástavec pro aerosolový dávkovač

Inhalační nástavce nepředstavují konkrétní lékovou formu – jedná se o zdravotnické prostředky, jejichž preskripce je realizována formou Poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku. Lze je ale zakoupit i volně bez poukazu.

Použitím inhalačního nástavce je dosaženo významného zvýšení plicní depozice léčiva podaného ve formě aerosolu a zároveň je podstatným způsobem redukována depozice orofaryngeální. Díky tomu je maximalizován možný benefit terapie a minimalizována její případná rizika. V současnosti máme na našem trhu několik typů inhalačních nástavců, některé z nich obsahují i dětskou masku. Novější generace těchto zdravotnických prostředků jsou zejména maloobjemové (130–300 ml), mají zabudován výdechový ventil a jejich vnitřní povrch má speciální úpravu bránící vzniku elektrostatického potenciálu, který vede k adhezi aerosolových částic ke stěně inhalačního nástavce, a tedy inhalaci nedostatečně velkého množství aerodisperze léčiva (obr. 2).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním nástavcem patří:

• nesejmutí krytu náústku aerosolového dávkovače před jeho nasazením na nástavec (není pak možné ani inhalátor na nástavec nasadit);
• nesejmutí krytu náústku inhalačního nástavce;
•  stisknutí tlakové nádobky aerosolového dávkovače dva- či vícekrát při jedné inhalaci;
• zakrývání vzduchového ventilu inhalačního nástavce při inhalaci;
•  nedostatečně krátká inhalace aplikovaného aerosolu z inhalačního nástavce (dle různých autorů alespoň pět nádechů);
•  vytření inhalačního nástavce tkaninou (zejména u starších typů nástavců existuje riziko vzniku elektrostatického potenciálu na vnitřní straně nástavce);
•  používání poškozeného inhalačního nástavce.

Respimat

Inhalační systém Respimat (SMI – soft mist inhaler) představuje unikátní inhalační systém produkující jemnou mlžinu, k jejíž generaci není, oproti ostatním aerosolovým inhalačním lékovým systémům, využíván hnací plyn – propelent, ale energie napjaté pružiny. Díky uvolnění pomalu plynoucí mlžiny odpadá nutnost přísné koordinace mezi nádechem a uvolněním dávky, jako je tomu u klasického pMDI. Ze stejných důvodů je dosaženo i významně vyšší plicní depozice než u pMDI (obr. 3).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalátorem typu SMI patří:

• chybné vložení náplně s obsahem léčiva (na našem trhu jsou dostupná balení tvořená inhalačním systémem Respimat^® a jednou vyměnitelnou náplní nebo třemi vyměnitelnými náplněmi);
• chybná příprava inhalátoru před prvním použitím;
• v případě, že nebyl inhalátor po­užíván déle než 7 dnů, neprovedení uvolnění 1. dávky volně do vzduchu směrem k zemi;
• v případě, že nebyl inhalátor používán déle než 3 týdny, neprovedení uvolnění dávek volně do vzduchu směrem k zemi tak dlouho, dokud se neobjeví zřetelný obláček, a poté ještě 3×.

K-Haler

Od dubna roku 2019 je na našem trhu dostupný též inhalační lékový systém K-Haler. Tento aerosolový dávkovač může svou podobou na první pohled připomínat systém pMDI. Hlavním rozdílem mezi těmito typy inhalátorů je skutečnost, že uvolnění dávky ­léčiva není závislé na stisku kontejneru, ale na provedení pomalého a dostatečně hlubokého nádechu – jedná se o dechem aktivovaný inhalační lékový systém (obr. 4).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalátorem typu K-Haler patří:

•  neprovedení úvodní aktivace inhalátoru před jeho prvním po­uži­tím uvolněním několika dávek (dle SPC konkrétného léčivého přípravku) volně do vzduchu;
•  neprotřepání inhalátoru před kaž­dým uvolněním dávky (důležité zejména u vícefázových systémů);
•  v případě, že nebyl inhalátor po­užíván déle než 3 dny, neprovedení uvolnění reaktivace inhalátoru postupným uvolněním několika (obvykle 4) dávek volně do vzduchu (dle SPC konkrétního léčivého přípravku).

Problematice chyb spojených se zvládáním inhalační techniky a s manipulací s inhalačními lékovými systémy pro práškovou formu léku se bude věnovat článek v následujícím vydání tohoto periodika.

Autor článku si je vědom velkého pracovního vytížení všech zdravotníků pečujících nejen o pacienty s respiračním onemocněním, přesto se domnívá, že vhodná edukace pa­cienta a pravidelné ověřování zvládání inhalační techniky pacientem patří k jedněm z nejefektivnějších nástrojů stabilizace zdravotního stavu pacienta, zvýšení kvality jeho života a posílení adherence k léčbě jako takové. 

Tento text jsme připravili ve spolupráci s:

Mgr. Ondřej Šimandl

Ústav Farmakologie 2. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy