Chyby při používání inhalačních lékových systémů – inhalační systémy pro práškovou formu léku

Správná inhalační technika je jedním ze základních pilířů účinné a bezpečné terapie plicních onemocnění. Dle řady studií však velká část pacientů neprovádí inhalaci správně. Tato skutečnost se pak odráží v mnoha aspektech pacientova bytí – počínaje zhoršením kompenzace samotného onemocnění a konče snížením kvality jeho života. Úkolem zdravotníků je proto maximalizovat benefit takové léčby a minimalizovat její možná rizika. Jedním z nástrojů, jak toho dosáhnout, je i vhodná edukace pacienta, který by měl zvládnout nejen inhalační techniku, ale vyvarovat se i chyb, kterých se může v souvislosti s inhalační léčbou dopustit. V pořadí již třetí z trojice článků se věnuje specifickým chybám, kterých se může pacient dopustit během inhalace a zejména při nesprávné manipulaci s inhalačními lékovými systémy pro práškovou formu léku dostupnými na našem trhu.

Jak zacházet s jednotlivými typy inhalátorů se můžeme dozvědět z řady různých zdrojů – počínaje příbalovou informací, respektive souhrnem údajů o přípravku (SPC – summary of product characteristics) konkrétního léčivého přípravku (vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), dostupné online) a konečně různými edukačními letáky výrobců či videi odborných společností. Namátkou lze zmínit například web mujinhalator.cz (Kašák V, online) vytvořený ve spolupráci se specialisty na tuto problematiku – manželi Kašákovými – nebo projekt Plicní kliniky a Nemocniční lékárny FN Hradec Králové „Aplikace inhalačních léčiv – edukace inhalace v 5 krocích“ (kolektiv autorů FN HK, online), jehož součástí bylo i vytvoření edukačních videí ke správnému používání jednotlivých inhalačně podávaných léků, která lze zhlédnout i prostřednictvím kanálu YouTube (www.youtube.com).

Individuální edukace pacienta zdravotníkem (a to i opakovaná) o tom, jakým způsobem s inhalačním lékovým systémem zacházet, je však nenahraditelná a pro úspěšnost léčby se všemi jejími důsledky klíčová (Kašák et al., 2017). Stejně tak to platí i o znalostech pacientů o možných chybách, kterých se mohou při inhalaci či při manipulaci s inhalátorem dopustit – některé z nich bývají časté, jiné spíše raritní (Usmani et al., 2018). Mezi chyby, se kterými se můžeme setkat prakticky u všech typů inhalačních lékových systémů, patří například nesejmutí krytu náústku z inhalátoru nebo – v případě inhalačních systémů pro práškovou formu léku – neprovedení rychlého nádechu (1–2 s) s počáteční maximální intenzitou při inhalaci léčiva (Forster et al., 2018; Sulaiman et al., 2017; Vytrisalova et al., 2019; Wieshammer et al., 2008).

Tento text se věnuje specifickým chybám spojeným s používáním inhalačních systémů pro práškovou formu léku dostupných na našem trhu (tab. 1) a vychází ze zjištění již publikovaných studií věnujících se tomuto tématu ­(Usmani et al., 2018; Inhaler Error Steering Committee et al., 2013) i osobní zkušenosti autora s prací s pacienty, jimž byla léčiva ve formě inhalačních lékových systémů předepsána.

Jak je patrné z tabulky 1, jednotlivé zástupce inhalátorů pro práškovou formu léku (DPI – dry powder inhaler) lze dle způsobu rozdělení jednotlivých dávek léčiva určených k inhalaci rozčlenit do tří hlavních podskupin (Kašák et al., 2017):
→ první skupinu představují jednodávkové DPI (jedna kapsle s léčivem je vkládána do inhalačního lékového systému v čas potřeby);
→ druhou skupinu tvoří DPI vícedávkové (blistr/strip s předem odměřenou jednotlivou dávkou léčiva, který je stálou součástí inhalátoru);
→ třetí a nejpočetnější podskupinu inhalátorů pro práškovou formu léku tvoří DPI rezervoárové – ze zásobníku s léčivem, který je stálou součástí inhalátoru, je v čas potřeby odměřena jednotlivá dávka léčiva.

Aerolizer, Breezhaler, Zonda a HandiHaler

Základní principy zacházení se všemi těmito typy jednodávkových inhalačních systémů pro práškovou formu léku jsou shodné. Z uživatelského pohledu se od sebe liší pouze vizuálním provedením samotného inhalátoru (SÚKL, online). Želatinová kapsle s odměřenou dávkou léku uchovávaná v blistru nebo nádobce se do nich vkládá a následně propichuje vždy těsně před samotnou inhalací. S výjimkou produktu HandiHaler, který je zdravotnickým prostředkem předepisovaným samostatně na Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku, jsou všechny ostatní zde zmiňované typy inhalátorů (Aerolizer, Breezhaler, Zonda) součástí každého balení léčivého přípravku (obr. 1–4).

Mezi specifické chyby při zacházení s jednodávkovými inhalačním DPI systémy patří:

→ uchovávání kapslí mimo originální obal / vyjmutí kapsle z originálního obalu v jinou dobu než bezprostředně před inhalací jejího obsahu;
→ opakované propíchnutí kapsle s léčivem opětovným stisknutím perforačních tlačítek;
→ stisknutí perforačních tlačítek nebo jejich neuvolnění během inhalace;
→ spolknutí kapsle s léčivem, jejíž obsah je určen k inhalaci.

Diskus a Orbicel

Z pohledu manipulace a do značné míry i vizualizace prakticky totožné inhalační lékové systémy Diskus a Orbicel obsahují strip s 60 samostatně odměřenými dávkami léku v jednotlivých blistrech stočených v inhalátoru do spirály (Kašák et al., 2017; SÚKL, online). Pokud nedojde k inhalaci již připravené dávky, zůstává tato dávka stále zachována, počítadlo zbývajících dávek se ale posune (obr. 5 a 6).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Diskus patří:

→ neotevření nebo neúplné ­odklopení krytu náústku;
→ neotevření štěrbiny v náústku nebo její otevření až v okamžiku inhalace;
→ neúplné zaklopení krytu náústku do původní polohy.

Ellipta

Předlohou tohoto typu inhalátoru byl systém Diskus. Stejně jako on obsahuje (v tomto případě 30) samostatně odměřené dávky léku v jednotlivých blistrech stočených v inhalátoru do spirály (Kašák et al., 2017). Manipulace s ním je ale oproti systému Diskus snazší.

Díky technickému řešení inhalátoru je zabráněno kumulaci dávky určené k inhalaci. Není-li připravená dávka inhalována, stává se, při opakované přípravě inhalátoru k použití, nedostupnou (SÚKL, online). Počítadlo zbývajících dávek se ale posune (obr. 7).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Ellipta patří:

→ neotevření nebo neúplné odklopení krytu náústku;
→ zakrývání vzduchových otvorů během inhalace.

Forspiro

Inhalační lékový systém typu ­Forspiro obsahuje oproti předešlým vícedávkovým DPI strip, jehož jednotlivé blistry, z kterých již bylo léčivo vyinhalováno, nezůstávají v inhalátoru, ale postupně jsou vysouvány ven (SÚKL, online). Ty je třeba pravidelně, ideálně každý den večer, odtrhávat o zuby postranní komůrky opatřené průhledným krytem. Díky tomu je pak možné spolu s indikátorem počtu zbývajících dávek (na jednotlivých blistrech je uveden počet zbývajících dávek) získat přesnou informaci o ­počtu užitých dávek během dne (obr. 8).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Forspiro patří:

→ neotevření nebo neúplné odklopení náústku (nedokonalé přetažení stripu s obsahem prášku určeného k inhalaci);
→ neúplné zaklopení náústku do původní polohy (nedokonalé propíchnutí stripu s obsahem prášku určeného k inhalaci);
→ neodtrhávání prázdných stripů (neovlivňuje inhalační terapii).

Easyhaler

Easyhaler je jediným typem DPI, který je nutné, dle doporučení výrobce, před jeho použitím protřepat (Kašák et al., 2017).

Tento rezervoárový typ DPI není zabezpečen proti kumulaci dávky připravené k inhalaci. Počítadlo zbývajících dávek se posune po každém stisknutí barevného těla inhalátoru (SÚKL, online) (obr. 9).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Easyhaler patří:

→ neprotřepání inhalátoru před přípravou dávky léčiva určené k inhalaci;
→ opakované stisknutí barevné části těla inhalátoru;
→ stisknutí nebo neuvolnění barevné části těla inhalátoru během inhalace;
→ zakrývání vzduchových otvorů během inhalace.

Genuair

Rezervoárový inhalační lékový systém Genuair obsahuje kromě počítadla zbývajících dávek (stejně jako všechny ostatní vícedávkové a rezervoárové inhalační lékové systémy) také barevný indikátor správně provedené přípravy dávky léčiva k inhalaci (zelená barva indikátoru) a provedení dostatečně intenzivního inspiračního úsilí nutného pro uvolnění dávky léku z inhalátoru (změna zelené barvy indikátoru na červenou). Není-li odměřená dávka léčiva inhalována (barva indikátoru i po provedení inhalace zůstává zelená), je tato dávka zachována pro další inhalaci a počet zbývajících dávek na počítadle se nemění (SÚKL, online; Chrystyn et al., 2012) (obr. 10).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Genuair patří:

→ nedodržení orientace (naklánění) inhalátoru při přípravě dávky ­léčiva určené k inhalaci;
→ stisknutí nebo neuvolnění barevného tlačítka během inhalace;
→ přerušení inhalace léčiva z inhalátoru během uvolnění dávky z něj v okamžiku slyšitelného cvaknutí v inhalátoru a změny barvy ukazatele správně provedeného inhalačního manévru ze zelené na červenou (inhalace má trvat tak dlouho, jak to pacientovi jeho dechové možnosti dovolí).

Nexthaler

Nexthaler je v současnosti jedním z nejnovějších rezervoárových DPI na českém trhu. Díky jeho konstrukci může obsahovat 120 nebo 180 dávek léku (SÚKL, online). Počítadlo zbývajících dávek zabudované v inhalátoru se posouvá po úspěšně provedené inhalaci a zavření ochranného krytu náústku (obr. 11).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Nexthaler patří:

→ neotevření nebo neúplné odklopení krytu náústku (nedojde k slyšitelnému cvaknutí v inhalátoru).

Spiromax

Tento typ inhalátoru patří mezi inhalační lékové systémy s velmi snadnou, a proto prakticky bezchybnou inhalační technikou (příprava dávky i ­samotná inhalace léčiva) (Kašák et al., 2017).

Spiromax je zabezpečen proti znásobení inhalované dávky. ­Není-li odměřená dávka inhalována, je zachována pro další inhalaci, počítadlo zbývajících dávek se ale posune (SÚKL, online) (obr. 12).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Spiromax patří:

→ raritně může dojít k nedokonalému odklopení krytu náústku (nedojde k slyšitelnému cvaknutí v inhalátoru).

Turbohaler

Turbohaler je prvním rezervoárovým DPI uvedeným do klinické praxe již v roce 1987 (Kašák et al., 2017). Odměření a příprava (přesunutí odměřené dávky léčiva do inhalačního kanálu) dávky jsou realizovány otáčením prstence umístěného ve spodní části inhalátoru, přičemž je díky technickému řešení tohoto systému zamezeno riziku zdvojení dávek. Počítadlo zbývajících dávek se ale posune (SÚKL, online) (obr. 13).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Turbohaler patří:

→ nedodržení orientace (naklánění více než o 45°) inhalátoru při přípravě dávky léčiva určené k inhalaci;
→ otočení barevným prstencem ­pouze na jednu stranu nebo nedokonalé otočení prstencem oběma směry (nedojde k slyšitelnému cvaknutí v inhalátoru).

Twisthaler

Název tohoto typu inhalátoru je odvozen od rotačního pohybu aerodisperze, která se vytváří v dávkovací komoře systému během inhalace (Kašák et al., 2017).

Inhalátor obsahuje počítadlo zbývajících dávek, které se posunuje při odšroubování vrchního krytu inhalátoru, a to i v situaci, že nebyla původní připravená dávka inhalována (SÚKL, online). Samotná dávka léčiva je odměřena při zašroubování téhož krytu. Díky bezpečnostním prvkům inhalátoru však nemůže dojít ke kumulaci dávky určené k inhalaci (obr. 14).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním systémem typu Twisthaler patří:

→ neuzavření nebo nedokonalé uzavření krytu náústku inhalátoru po inhalaci (šipka na krytu inhalátoru musí být ve shodné pozici jako počítadlo zbývajících dávek na dolní barevné části těla inhalátoru; nedojde k slyšitelnému cvaknutí v inhalátoru). 

Autor článku si je vědom velkého pracovního vytížení všech zdravotníků pečujících nejen o pacienty s respiračním onemocněním, přesto se domnívá, že vhodná edukace pacienta a pravidelné ověřování zvládání inhalační techniky pacientem patří k jedněm z nejefektivnějších nástrojů stabilizace zdravotního stavu pacienta, zvýšení kvality jeho života a posílení adherence k léčbě jako takové.

Tento text jsme připravili ve spolupráci s:

Mgr. Ondřej Šimandl

Ústav Farmakologie 2. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy